Λάθη, παραλείψεις και έλειψη συντονισμού καταγράφει στις 293 σελίδες του το εισαγγελικό πόρισμα για την τραγωδία στο Μάτι.
Οι εισαγγελικοί λειτουργοί επισημαίνουν ότι αν είχαν ενημερωθεί οι πολίτες θα μπορούσαν να γλυτώσουν το θάνατο, καθώς και ότι ο μηχανισμός Πολιτικής Προστασίας αποδείχθηκε τελικά ότι δεν ήταν κατάλληλα και έγκαιρα προετοιμασμένος και επαρκώς επιχειρησιακά οργανωμένος και να βρίσκεται σε κατάσταση αυξημένης ετοιμότητας, όταν οι συνθήκες το απαίτησαν.
Στο πολυσέλιδο πόρισμα, που οδήγησε στην άσκηση ποινικών διώξεων σε βάρος αρμόδιων κρατικών λειτουργών, οι εισαγγελείς που απ’ την επομένη της πολύνεκρης πυρκαγιάς ερεύνησαν κάθε πτυχή της υπόθεσης, καταλογίζουν σε όλες τις συναρμόδιες υπηρεσίες και φορείς, καθώς και στην τοπική αυτοδιοίκηση, πλήρη ασυνεννοησία και αδυναμία συντονισμού που κόστισε την ζωή 100 ανθρώπων.
Στο πόρισμα για την φονική πυρκαγιά, αφού καταγράφεται λεπτομερώς όλο το νομικό πλαίσιο που διέπει την λειτουργία κάθε συναρμόδιας υπηρεσίας σε περιπτώσεις πυρκαγιάς , διαπιστώνεται πως στην «επί χάρτου» εφαρμογή της νομοθεσίας όλα λειτούργησαν ομαλότατα, πλην όμως στην πράξη ουσιαστικά τίποτα δεν λειτούργησε κατά τα προβλεπόμενα, και η όλη διαχείριση έγινε σπασμωδικά, χωρίς κανέναν συντονισμό.
Στο πόρισμα επισημαίνεται ότι στο Μάτι με τις συνθήκες που υπήρχαν γύρω στις 18.30 μμ, δεν μπορεί να τεθεί ζήτημα για δράση οργανωμένης απομάκρυνσης πολιτών, καθώς η υλοποίηση του μέτρου «θα είχε τραγικά αποτελέσματα πολύ μεγαλύτερα από αυτά που επήλθαν».
Αναφέρουν ωστόσο, πως αν είχε ληφθεί η απόφαση γύρω στις 17.00 μμ , οπότε υπήρξε ενημέρωση από ελικόπτερο επιτήρησης ότι η φωτιά στο Νταού Πεντέλης είναι γύρω από σπίτια και ότι κινείται ανατολικά και θα απειλήσει σπίτια, οι πιθανότητες οργανωμένης απομάκρυνσης θα ήταν «εξαιρετικά θετικές».
Οι εισαγγελείς επισημαίνουν σοβαρότατες παραλείψεις όσον αφορά την καλή οργάνωση σε επίπεδο πρόληψης τέτοιων κρίσιμων φαινομένων, ωστόσο εκείνο που φαίνεται να θεωρούν πως έπαιξε καθοριστικό ρόλο για την τραγική εξέλιξη της φωτιάς, είναι η απόλυτη έλλειψη επικοινωνίας, όχι μόνον μεταξύ συναρμόδιων υπηρεσιών αλλά και εντός κάθε υπηρεσίας.
«Κυρίαρχο ρόλο στην δημιουργία σύγχυσης και συνακόλουθα συμβολή στην έλλειψη συντονισμού των πυροσβεστικών δυνάμεων, αλλά και των λοιπών εμπλεκόμενων φορέων, έπαιξε η ύπαρξη και λειτουργία πολλών παράλληλα χρησιμοποιούμενων συστημάτων επικοινωνίας μεταξύ των αξιωματικών του πυροσβεστικού σώματος και των στελεχών των άλλων φορέων.
»Ειδικότερα, προέκυψε, ότι η επικοινωνία γινόταν α) με τη χρήση κινητών τηλεφώνων, υπηρεσιακών η προσωπικών, β) με τη χρήση ασύρματων, γ)με τη χρήση ενσύρματων γραμμών».
Στο πόρισμα, οι ευθύνες κάθε οργάνου επιμερίζονται και εξηγούνται λεπτομερώς με ειδικά κεφάλαια για κάθε συνυπαίτιο, όπως για την Πυροσβεστική, την ΕΛ.ΑΣ, την Πολιτική Προστασία, την Περιφέρεια Αττικής, τους δήμους, το λιμεναρχείο Ραφήνας .
Η πυροσβεστική υπηρεσία, κατά την εισαγγελική κρίση λειτούργησε με τρόπο χαώδη, χωρίς καλό συντονισμό, ενώ φαίνεται να μην εκτίμησε από την αρχή την επικινδυνότητα της κατάστασης:
«Προκύπτει, ότι υπήρξε καθυστέρηση στην αρχική προσβολή των πυροσβεστικών δυνάμεων» αναφέρεται στο πόρισμα, ενώ τονίζεται ότι από τα πρώτα συνολικά επτά οχήματα, που κατέφθασαν στο σημείο έναρξης από ώρα 16.55 έως 17.06 μόνο τα τρία είχαν κατασβεστική ικανότητα.
Ένα επιπλέον γεγονός, που διαπιστώθηκε, είναι ότι ελάχιστα σε σχέση με την δυναμική της πυρκαγιάς δυνάμεις, (λαμβάνοντας υπόψη την υψηλή θερμοκρασία, τους θυελλώδεις δυτικούς ανέμους, την έλλειψη υγρασίας και την μορφολογία του εδάφους), που προσήλθαν αρχικά στην περιοχή εκδήλωσης της πυρκαγιάς, επικεντρώθηκαν επιχειρησιακά στην κατάσβεσή της κυρίως στην περιοχή της Καλλιτεχνούπολης, η οποία φυσικά λόγω γειτνίασης απειλήθηκε πρώτα, με αποτέλεσμα η πυρκαγιά στην περιοχή εκτός της Καλλιτεχνούπολης να μην ελεγχθεί επαρκώς και να επεκταθεί ανεξέλεγκτα».
Από το υλικό της δικογραφίας που συνέλεξαν οι εισαγγελείς προέκυψε ότι «η ηγεσία του πυροσβεστικού σώματος δεν χρησιμοποίησε επιχειρησιακά, παρόλο που είχε ιδιαίτερη νομική υποχρέωση προς τούτο, και τα δύο εκ των τριών πυροσβεστικών πλοίων που εδρεύουν στο 5ο λιμενικό πυροσβεστικό σταθμό στον Πειραιά, τα οποία θα μπορούσαν να συνδράμουν τη λιμενική αρχή Ραφήνας και να βοηθήσουν μαζί με τα υπόλοιπα πλωτά μέσα στην δια θαλάσσης διάσωση ατόμων από την θαλάσσια περιοχή στο Μάτι και το Κόκκινο Λιμανάκι, όπου είχαν καταφύγει κάτοικοι για να προφυλαχθούν από την πυρκαγιά.
Η συνδρομή των ως άνω πλοίων στην διάσωση ατόμων από τη θάλασσα, με δεδομένα τα ανωτέρω τεχνικά χαρακτηριστικά, αλλά και την μεταφορική ικανότητά τους, θα ήταν πολύ σημαντική και ουσιαστική στη διάσωση ατόμων που κινδύνεψαν και τελικά πνίγηκαν. Επίσης, η ηγεσία του πυροσβεστικού σώματος δεν κινητοποίησε την Ειδική Μονάδα Αντιμετώπισης Καταστροφών(ΕΜΑΚ)».
Οι εισαγγελείς καταλογίζουν στην αστυνομία «τυπική» κατάσταση ετοιμότητας την προηγούμενη της πυρκαγιάς, η οποία «ήταν μόνο σε επίπεδο προβλέψεων και εγγράφων, χωρίς στην πραγματικότητα να εκτελεστεί».
Σύμφωνα με το πόρισμα, «δεν υπήρχε επαρκής αριθμός αστυνομικών οργάνων κατά το κρίσιμο χρονικό διάστημα, δηλαδή πριν περάσει το μέτωπο της πυρκαγιάς σε κάποιο σημείο την λεωφόρο Μαραθώνος, ώρα 18.20 μμ, και κατευθυνθεί προς το Μάτι, προκειμένου να βοηθήσει στην εκτροπή των μεταφορικών μέσων (αποσυμφόρηση της κυκλοφορίας), και την οδήγηση τους προς ασφαλή από την πυρκαγιά περιοχή».
Κατά την κρίση των εισαγγελικών λειτουργών, «ο μη αποκλεισμός της εισόδου των οχημάτων στο Μάτι από κάθετες οδούς που διασταυρώνονταν με την λεωφόρο Μαραθώνος, καθόλο το χρονικό διάστημα από την εκδήλωση της πυρκαγιάς στην Νταού Πεντέλης, την εξάπλωσή της στον οικισμό του Νέου Βουτζά και στη συνέχεια στο Μάτι, αποτέλεσε κομβική παράλειψη των αρμοδίων αξιωματικών της ελληνικής αστυνομίας».
Το πόρισμα κάνει ειδική αναφορά στον πρώην αρχηγό της ΕΛΑΣ Κωνσταντίνο Τσουβάλα και σε δύο ανώτερους αξιωματικούς της Αστυνομίας, αιτιολογώντας πλήρως την απόφασή τους να ασκήσουν σε βάρος τους ποινική δίωξη.
Σύμφωνα με το πόρισμα, ο κ. Τσουβάλας «άσκησε πλήρως τα καθήκοντα του δίνοντας τις δέουσες εντολές επιτελικού συντονισμού».
Ευθύνες όμως καταλογίζουν και στους επικεφαλής του Λιμεναρχείου Ραφήνας, οι οποίοι, αν και η κατάσταση με την κίνηση οχημάτων στην περιοχή ήταν πολύ δύσκολη, επέτρεψαν τον λιμενισμό δύο Ε/Γ-Ο/Γ πλοίων και την αποβίβαση επιβατών και οχημάτων, με αποτέλεσμα να επιβαρυνθεί επιπλέον η κυκλοφορία στην Λεωφόρο Μαραθώνα «και να μειωθεί καταλυτικά η δυνατότητα διαφυγής των οχημάτων».
Οι εισαγγελείς, στο κεφάλαιο που αφορά την Περιφέρεια, μεταξύ άλλων αναφέρονται στην συνεδρίαση του συντονιστικού οργάνου Πολιτικής Προστασίας στις 26/4/2018 ενόψει της αντιπυρικής περιόδου, όπου με βάση τα πρακτικά προκύπτει «ότι έγινε μια επιφανειακή παράθεση απόψεων των συμμετεχόντων, έχοντας καθαρά υλικό χαρακτήρα, χωρίς να γίνει καθορισμός συγκεκριμένων δράσεων κατά αντικειμενικό χρόνο και υπόχρεο φορέα.
Ουσιαστικά δηλαδή, είναι σαν να μην έγινε – ή με άλλα λόγια, και να μην γινόταν, δεν θα υπήρχε κάτι σημαντικό να προστεθεί στο σύστημα πολιτικής προστασίας».
Αναφέρονται εκτενώς επίσης στην υποχρέωση ενημέρωσης του κοινού για μέτρα αυτοπροστασίας από τον κίνδυνο δασικών πυρκαγιών, και τονίζουν πως δεν αρκεί η διαδικτυακή ανάρτησή τους, αλλά για να θεωρηθεί ότι καλύπτουν τις απαιτήσεις του νόμου απαιτείται ενημέρωση σε τοπικό επίπεδο ώστε να καθίστανται προσιτές σε ευρύ κοινό.
Θεωρούν επίσης οι εισαγγελικοί λειτουργοί, πως η Περιφέρεια όφειλε να ζητήσει όλες τις πληροφορίες που θα την βοηθούσαν να σχηματίσει εικόνα για την κατάσταση: «Προβλέπεται ως αυτοτελής υποχρέωση του περιφερειάρχη ή του αντιπεριφερειάρχη η περαιτέρω συλλογή των πληροφοριών σχετικά με την επικρατούσα κατάσταση και τις επηρεαζόμενες περιοχές εντός των διοικητικών ορίων της Περιφέρειιας, σε επικοινωνία με τις υπηρεσίες του ΕΚΑΒ, του πυροσβεστικού σώματος και της αστυνομίας, ουσιαστικά δηλαδή έπρεπε να αναζητηθούν περισσότερες πληροφορίες από την Περιφέρεια σχετικά με την επικρατούσα κατάσταση στην περιοχή».
Στο πόρισμα αναφέρεται πως ο μηχανισμός πολιτικής προστασίας «αποδείχθηκε τελικά και του εκ του αποτελέσματος, ότι από το χρονικό διάστημα που μεσολάβησε από την λήξη της προηγούμενης αντιπυρικής περιόδου και μέχρι την έναρξη της επόμενης, δεν κατόρθωσε όπως επιβαλλόταν εκ του νόμου και της αποστολής του, αλλά και των σχετικών εγκυκλίων της ΓΓΠΠ, να είναι στην πράξη και όχι επί χάρτου κατάλληλα και έγκαιρα προετοιμασμένος και επαρκώς επιχειρησιακά οργανωμένος και να βρίσκεται σε κατάσταση αυξημένης ετοιμότητας, όταν οι συνθήκες το απαίτησαν, όπως στην προκειμένη περίπτωση που ο δείκτης πυρκαγιάς είναι υψηλός, κατηγορία 4, προκειμένου να αντιμετωπίσει και γενικά να διαχειριστεί ταυτόχρονα και μάλιστα στην ίδια ή έστω σε άλλη Περιφέρεια δύο μεγάλες καταστροφές λόγω δασικών πυρκαγιών και με την έκταση και την ένταση σαν αυτές που εκδηλώθηκαν, στην Κινέτα και το Νταού Πεντέλης».
Τέλος, για τους δημάρχους και αντιδημάρχους Ραφήνας-Πικερμίου και Μαραθώνα, οι εισαγγελείς αναφέρουν μεταξύ άλλων πως δεν έλαβαν μέτρα καθαρισμών βλάστησης κλπ, ούτε σε αποκλάδωση δέντρων κ.ά..
Επίσης, τους καταλογίζουν πως δεν ενεργοποίησαν με την εκδήλωση της πυρκαγιάς τα μνημόνια ενεργειών βάση του Γενικού Σχεδιασμού Αντιμετώπισης Εκτάκτων Αναγκών, ενώ σε κανένα στάδιο της εξέλιξης της πυρκαγιάς “δεν είχαν διασφαλίσει την επικοινωνία τους με όλες τις υπόλοιπες υπηρεσίες και όργανα για την απρόσκοπτη ροή πληροφοριών».