Ποιοι δικαιούνται δωρεάν φαρμακευτική περίθαλψη

Από την προσεχή Δευτέρα αρχίζουν οι αιτήσεις για τους δικαιούχους του προγράμματος δωρεάν φαρμακευτικής περίθαλψης, όπως προκύπτει από την εγκύκλιο που έστειλε η αναπληρώτρια υπουργός Εργασίας Θεανώ Φωτίου.

Με τη νέα ρύθμιση, η πρόσβαση των δικαιούχων σε ιατρική και νοσηλευτική περίθαλψη στις υπηρεσίες του ΕΣΥ, γίνεται απευθείας με τη χρήση του ΑΜΚΑ ή με τη χρήση της κάρτας υγειονομικής περίθαλψης αλλοδαπού. Η πρόσβαση σε φαρμακευτική περίθαλψη γίνεται, επίσης, απευθείας σε ιδιωτικά φαρμακεία, σύμφωνα -καταρχήν- με τα οριζόμενα στο άρθρο 6 παρ. 1, δηλαδή με τους ίδιους όρους που ισχύουν για τους ασφαλισμένους.

Τι αναφέρει η εγκύκλιος

Όπως αναφέρεται στην εγκύκλιο, στις υπηρεσίες απονέμονται οι εξής αρμοδιότητες:
•Η εξέταση αιτήσεων ανασφάλιστων ατόμων, συμπεριλαμβανομένων των οφειλετών των ασφαλιστικών ταμείων που ανήκουν σε ευπαθείς ομάδες, ανεξαρτήτως ιθαγένειας, αποκλειστικά για την έκδοση απόφασης παροχής δωρεάν φαρμακευτικής περίθαλψης, χωρίς ποσοστό συμμετοχής.

•Δεν εκδίδονται πλέον βιβλιάρια ή πιστοποιητικά κοινωνικής προστασίας. Απαραίτητη προϋπόθεση είναι η κατοχή ΑΜΚΑ και νομιμοποιητικών εγγράφων διαμονής, καθώς και οποιοδήποτε πρόσφορο αποδεικτικό κατοικίας στο Δήμο ή στο Δήμο στον οποίο η υπηρεσία παρέχει διοικητική υποστήριξη για την εφαρμογή του προγράμματος.

Διαδικασία ελέγχου για τους δικαιούχους:
•Άτομα με οποιοδήποτε ποσοστό αναπηρίας κάτω από 67%.
•Χρόνια πάσχοντες, (όσες παθήσεις αναφέρονται αποκλειστικά στην ΚΥΑ 31102/1870/2013 ΦΕΚ2906 τ.Β).
•Κάτοχοι βιβλιαρίου ανασφαλίστου σε ισχύ την 04-04-2016 και τα μέλη των οικογενειών τους (σύζυγος και εξαρτώμενα τέκνα).
•Αιτούντες βιβλιάριο ανασφαλίστου έως την 04-04-2016, των οποίων η αίτηση εκκρεμεί και τα μέλη των οικογενειών τους (σύζυγος και εξαρτώμενα τέκνα).

Για τους ανωτέρω ο έλεγχος αφορά:

α. Στην υπαγωγή ή μη στις αναφερόμενες κατηγορίες δικαιούχων, μέσω του ελέγχου του αντίστοιχου προβλεπόμενου στην ΚΥΑ δικαιολογητικού εγγράφου. Για την κατηγορία των κατόχων βιβλιαρίου ανασφαλίστου, το βιβλιάριο θα πρέπει να ήταν απαραιτήτως σε ισχύ την 04-04-2016, ανεξαρτήτως του χρόνου που θα αιτηθεί στην υπηρεσία την παροχή δωρεάν φαρμακευτικής περίθαλψης. Περιλαμβάνονται επιπλέον, όσοι είχαν καταθέσει αίτηση έως την 04-04-2016 για έκδοση ή θεώρηση, (ανεξάρτητα της ημερομηνίας που είχε λήξει το προηγούμενο) βιβλιαρίου ανασφαλίστου για την οποία δεν είχε εκδοθεί απόφαση. Για τους κατόχους/αιτούντες βιβλιάριο, ισχύει η δυνατότητα ετήσιας ανανέωσης της παροχής δωρεάν φαρμακευτικής περίθαλψης.

Σημειώνεται ότι η κατάθεση και εξέταση αίτησης, σύμφωνα με τα όρια εισοδήματος της παρ. 2 περ. Β, αφορά αποκλειστικά στα άτομα με αναπηρία κάτω από 67% ή τους χρόνια πάσχοντες και όχι στα υπόλοιπα μέλη της οικογένειάς τους. Για την κατηγορία, ωστόσο, των κατόχων/αιτούντων βιβλιαρίου ανασφαλίστου, περιλαμβάνονται και τα μέλη της οικογένειάς τους (σύζυγος και εξαρτώμενα τέκνα).

β. Στη διαπίστωση της ασφαλιστικής ή μη ικανότητας του αιτούντος ή και των μελών οικογένειας. Ο έλεγχος γίνεται αποκλειστικά, μέσω του συστήματος ΑΤΛΑΣ της ΗΔΙΚΑ ΑΕ, με την καταχώρηση στην εφαρμογή του Ηλεκτρονικού Μητρώου Ανασφαλίστων του ΑΜΚΑ κάθε μέλους οικογένειας για το οποίο έχει κατατεθεί αίτηση. Δεν αναζητούνται βεβαιώσεις από ασφαλιστικούς φορείς. Σε περίπτωση αλλαγής της ασφαλιστικής κατάστασης (ασφάλιση σε Ταμείο), το σύστημα ΑΤΛΑΣ και η ηλεκτρονική συνταγογράφηση ενημερώνεται αυτόματα και δεν απαιτείται σχετική ενέργεια των υπηρεσιών. Σε περίπτωση διαπίστωσης σφάλματος ή αναντιστοιχίας στα εμφανιζόμενα στο μητρώο ΑΜΚΑ στοιχεία, συμπεριλαμβανομένου του ΑΦΜ, η υπηρεσία θα κατευθύνει τους αιτούντες σε ΚΕΠ για διόρθωσή τους.

γ. Εφόσον ο αιτών ή και τα μέλη οικογένειας δεν διαθέτουν ενεργή ασφαλιστική ικανότητα (περιλαμβάνονται, δηλαδή και οι οφειλέτες των Ταμείων), ακολουθεί έλεγχος οικογενειακού εισοδήματος και περιουσίας για την υπαγωγή ή μη στα οικονομικά κριτήρια του άρθρου 6 παρ.2Β έως 7.

Προς τούτο, καταχωρείται στην εφαρμογή του Ηλεκτρονικού Μητρώου Ανασφαλίστων το ΑΦΜ κάθε μέλους οικογένειας, για το οποίο έχει κατατεθεί αίτηση. Στην παρούσα φάση και μέχρι την ανάπτυξη ειδικής ηλεκτρονικής εφαρμογής ελέγχου εισοδήματος, η ηλεκτρονική διασταύρωση γίνεται μέσω αρχείου της Γενικής Γραμματείας Δημοσίων Εσόδων και βασίζεται στα δηλωθέντα στοιχεία εισοδήματος και οικογενειακής κατάστασης της εκκαθαρισμένης φορολογικής δήλωσης του τελευταίου φορολογικού έτους.

Το αποτέλεσμα της διασταύρωσης θα χορηγείται υπό μορφή -εμπίπτει/δεν εμπίπτει- στα κριτήρια της ΚΥΑ. Για τη διασφάλιση, ωστόσο, της ορθής εφαρμογής της ΚΥΑ, στις περιπτώσεις που η υπηρεσία διαπιστώνει μεταβολή της οικογενειακής κατάστασης του αιτούντος, σε σχέση με τη δηλωθείσα στην τελευταία φορολογική δήλωση (π.χ. γέννηση νέου τέκνου), προβαίνει σε επιπλέον έλεγχο εισοδήματος, βάσει του προσκομισθέντος εκκαθαριστικού και της φορολογικής δήλωσης.

Η διασταύρωση της αξίας ακίνητης περιουσίας γίνεται, ομοίως, μέσω αρχείου της Γενικής Γραμματείας Δημοσίων Εσόδων, βάσει των εκκαθαριστικών ΕΝΦΙΑ. Ειδικά για τις καταθέσεις, ο έλεγχος γίνεται, προς το παρόν, από την υπηρεσία, βάσει της εκκαθαρισμένης φορολογικής δήλωσης του τελευταίου φορολογικού έτους και σύμφωνα με τον πίνακα που επισυνάπτεται. Στον πίνακα αποτυπώνονται τα όρια, όπως καθορίζονται, σύμφωνα με την ΚΥΑ.

Απαραίτητη προϋπόθεση αποτελεί η υποβολή φορολογικής δήλωσης κατά το τελευταίο φορολογικό έτος, η οποία ελέγχεται από τη Γ.Γ.Δ.Ε.. Σε περίπτωση μη υποβολής φορολογικής δήλωσης, δεν μπορεί να εκδοθεί απόφαση χορήγησης δωρεάν φαρμακευτικής περίθαλψης. Δεν μπορεί επίσης να εκδοθεί απόφαση, εφόσον ο αιτών δηλώνει στη φορολογική του δήλωση μόνιμος κάτοικος εξωτερικού.

Σε περίπτωση που το αποτέλεσμα του οικονομικού ελέγχου είναι αρνητικό, ο αιτών έχει τη δυνατότητα κατάθεσης ένστασης εντός 15 ημερών από την ημερομηνία κοινοποίησης της απόφασης, προσκομίζοντας το κατά περίπτωση απαιτούμενο δικαιολογητικό που θεμελιώνει το λόγο της ένστασης.

δ. Οι εξουσιοδοτημένοι υπάλληλοι θα πρέπει να εκτυπώνουν το αποτέλεσμα του ελέγχου της ασφαλιστικής ικανότητας και εισοδήματος των αιτούντων, ώστε να είναι διαθέσιμο στην υπηρεσία για την έκδοση της απόφασης και για την τήρηση αρχείου. Οι αποφάσεις εκδίδονται από την υπηρεσία, κοινοποιούνται εγγράφως στον αιτούντα και, σε περίπτωση θετικής απόφασης, καταχωρούνται στην ηλεκτρονική εφαρμογή, με ημερομηνία έναρξης αυτή της έκδοσης της απόφασης.

Για την καλύτερη διαχείριση του όγκου των αιτημάτων και προκειμένου να μην υπάρχουν κενά στην παροχή δωρεάν φαρμακευτικής περίθαλψης σε ευπαθείς ομάδες, σε περίπτωση κατάθεσης αιτήματος ανανέωσης, πριν την ημερομηνία λήξης της προηγούμενης απόφασης, δίνεται η δυνατότητα καταχώρησης της νέας απόφασης και πριν τη λήξη της προηγούμενης. Σε αυτή την περίπτωση, η ημερομηνία έναρξης ισχύος της νέας απόφασης είναι η επόμενη της λήξης της προηγούμενης. Σημειώνεται ότι η καταχώρηση της εκδοθείσας απόφασης στην ηλεκτρονική εφαρμογή θα πρέπει να γίνεται άμεσα, ώστε να είναι διαθέσιμη στο σύστημα ηλεκτρονικής συνταγογράφησης.

Ενδεικτικά παραδείγματα:

α. Οικογένεια, όλα ή ορισμένα από τα μέλη της οποίας κατείχαν βιβλιάριο ανασφαλίστου σε ισχύ την 04-04-2016 και ένα από αυτά είναι ταυτόχρονα άτομο με αναπηρία 67% και άνω. Στην περίπτωση του ατόμου με αναπηρία 67% και άνω που ήταν ταυτόχρονα κάτοχος βιβλιαρίου, δεν πραγματοποιείται έλεγχος εισοδήματος, αφού εφαρμόζεται η ευνοϊκότερη διάταξη. Πραγματοποιείται έλεγχος οικογενειακού εισοδήματος για την εξέταση της αίτησης των υπόλοιπων μελών. Σε περίπτωση υπέρβασης εισοδήματος, θετική απόφαση εκδίδεται μόνο για το άτομο με αναπηρία 67% και άνω.

β. Οικογένεια, τα μέλη της οποίας δεν ανήκουν σε μία από τις κατηγορίες δικαιούχων, πλην ενός τέκνου που είναι άτομο με αναπηρία 67% και άνω και ενός τέκνου με αναπηρία κάτω από 67%. Στην περίπτωση αυτή, ο αιτών (πατέρας ή μητέρα) αιτείται μόνο για τα τέκνα. Πραγματοποιείται έλεγχος οικογενειακού εισοδήματος για την εξέταση της αίτησης του ατόμου με αναπηρία κάτω από 67% και, σε περίπτωση υπέρβασης, θετική απόφαση εκδίδεται μόνο για το άτομο με αναπηρία 67% και άνω.

γ. Άτομο που ανήκει στις κατηγορίες χρονίως πασχόντων της ΚΥΑ 31102/1870/2013 (ΦΕΚ 2906 τ.Β΄), αλλά διαθέτει γνωμάτευση ΚΕΠΑ, δεν χρειάζεται να προσκομίσει ιατρική γνωμάτευση, αλλά, για διευκόλυνση των υπηρεσιών, προτιμάται η γνωμάτευση ΚΕΠΑ και κρίνεται αναλόγως του ποσοστού του (άνω ή κάτω από 67%).